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  关于规范使用医保基金，用好管好老百姓救命钱的提案收悉，现答复如下：

    武汉市医保局自2019年3月11日挂牌成立，全市医保基金监管工作从规范医疗秩序、维护基金安全、维护人民群众健康权益出发，大力推进按疾病诊断相关分组(drg)付费改革，不断健全医保基金监管体系建设，统筹开展群众身边腐败和作风问题专项整治、医药领域腐败问题集中整治、打击欺诈骗保专项整治，持续推进医保领域违法违规问题系统治理，确保规范使用医保基金，用好管好老百姓救命钱。

一、基本情况

(一)关于打击欺诈骗保情况。近三年来，按照国家局、省局统一部署，持续开展打击欺诈骗保专项整治，通过自查自纠、日常巡查、重点检查、专项检查、智能审核筛查，实现对全市定点医药机构监督检查全覆盖，共追缴罚没金额7.8亿元，完成行政处罚52起，移送公安机关案件线索52起，移交纪检监察部门案件线索422起，面向社会公开曝光253起典型案例，形成有效震慑。2022年以来，市医保局加强与市公安局、市卫健委、市场监管局等部门通力协作，积极开展打击欺诈骗保等专项整治行动，始终坚持依法依规审慎开展行政处罚，圆满完成了对同济等9家医疗机构骨科高值耗材大案的查处，受到国家、省医保局的充分肯定。2023年，市医保部门会同市公安、市检察院等五部门，聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检验检查、康复理疗、90种药品耗材、虚假就医、倒卖医保药品等领域持续开展打击欺诈骗保专项整治，对发现问题依法依规处置，追回、处罚、拒付等资金共计3.34亿元，2023年我市专项整治工作在全省考核中排名靠前，获得优秀。我市门诊统筹制度实施以来，在各部门的大力支持下，全市医保系统不断创新监管方式，强化监管措施，切实维护医保基金安全。一是规范医保服务行为。印发门诊统筹定点药店医保服务行为“十禁止”，明确定点药店“行为禁区”。印发《关于加强全市医保门诊统筹定点药店规范使用医保基金日常监督检查的通知》，强化对门诊统筹定点药店的日常监管。市医药行业协会倡议和发布《定点药店规范经营自律公约》《“八不”公开承诺书》，推动药店行业自律。二是开展专项排查整治。深入开展套刷生活日用品等违规问题专项整治和集中排查整治，追回和处罚1790.03万元。三是强化部门协同。市、区医保部门联合公安、卫健、市场监管部门，组建40多个联合检查组，联合检查4773家药店，刑拘犯罪嫌疑人8名，零售药店明目张胆刷卡套现、串换药品等违规行为得到有效遏制。

(二)关于推进按疾病诊断相关分组(drg)付费改革工作情况。我市自2019年纳入国家drg付费第一批试点城市，稳步开展drg付费国家试点工作，按照国家医保局有关要求，逐步实现同城、同病、同治、同质、同价支付管理，促进全市分级诊疗体系加快形成。推进按病种付费改革，全市各级定点医疗机构全面实施151个病种的按病种付费工作。2021年被确定为国家drg付费示范点城市。2022年，我市将包括基层医疗机构在内的所有符合条件的开展住院服务的定点医疗机构纳入drg付费管理，在全市所有开展住院服务的定点医疗机构开展drg实际付费。我市在全国范围内率先实现drg付费“统筹地区”“付费病组”“险种费用”“医疗机构”和“统筹基金”五个全覆盖。

(三)关于加强合理用药的管理情况。按照《社会保险法》的规定，医保基金用于支付医保目录范围内符合规定的费用。按照国家有关规定，医保药品目录的制定和调整权限在国家和省医保行政部门，我市只能严格执行国家和省医保药品目录政策，无制定和调整权限。《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局令第1号)第八条规定，保健药品不纳入《基本医疗保险药品目录》。目前，国家基本医疗保险药品目录执行的是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》，我市已及时对相关文件进行了转发，并指导医保经办机构及定点医药机构做好贯彻落实工作，保证了医保药品目录政策的落地实施，保障了参保人的用药需求。

(四)关于药品和医用耗材招标采购情况。根据国家、省有关工作部署，药品和医用耗材集中带量采购分三个层面，一是国家层面组织集中带量采购;二是省际联盟组织集中带量采购，是对国家集采的有效补充，可以充分发挥带量的规模优势，以量换价，降低药品和医用耗材的虚高价格;三是省级组织集中带量采购。目前，发布药品医用耗材的集中带量采购公告、招标采购文件的制定与实施、议价、公布中选结果等工作主要在国家、省级层面。按照上级部门有关要求，我市主要工作是落实集中带量采购中选结果，执行中选价格。医疗机构优先采购使用中选结果，降低费用。对于集中带量采购中选药品，以中选价格进行医保支付。对于集中带量采购非中选药品，按照省医保局规定的支付标准进行医保支付，药品价格超出医保支付的部分由患者自付。根据国家、省有关要求，我市公立医疗机构销售药品(中药饮片除外)，以实际购进价格为基础，已实行零差率销售。

(五)关于公立医院薪酬制度的改革情况。2018年，市卫健委将武汉市第一医院、武汉儿童医院、武汉市第四医院、武汉市武昌医院纳入武汉市公立医院薪酬制度改革试点范围，指导试点医院调整内部考核制度和考核分配办法，取得良好的社会效益。近年来，市人力资源和社会保障局积极推动公立医院薪酬制度改革试点，会同市卫健委动态调整试点医院绩效薪酬总量，指导试点医院完善内部分配办法，通过改革，各试点医院职工薪酬水平稳步增长，职工的获得感和工作积极性不断增强。

二、下步工作打算

我们将按照国家、省、市委对基金监管专项整治的目标任务、行动内容等要求，深入推进专项整治工作，促进基金监管的整体环境全面净化，最大程度减少医保基金的“跑冒滴漏”。

(一)继续完善凯发k8国际首页的支付方式改革。坚持“总额控制，分类管理”的原则，全面推行总额预算管理下以按疾病诊断相关分组付费为主的多元复合式医保凯发k8国际首页的支付方式。推进按疾病诊断相关分组(drg)付费国家试点并进一步推广，发挥医保支付的激励约束作用，降低住院率，促进临床合理诊疗，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的drg付费和绩效管理体系，让有限的医保基金为百姓提供更高质量有效的医疗卫生服务。

(二)进一步加强合理用药的管理。一是严厉打击倒卖医保药品违法犯罪行为。坚持以倒卖药品和医保卡套现等重点线索为突破口，主动加强横向交流和纵向沟通，重拳严打欺诈骗保行为，切实防止倒卖药品等违法违规问题在我市的蔓延。二是坚持数据赋能，大力推进医保反欺诈大数据应用监管试点建设和医保药品耗材追溯码信息采集试点建设，为精准打击欺诈骗保行为提供数据支撑。三是严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，要符合以疾病诊断或治疗为目的，诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围，凭医生处方或住院医嘱，按规定程序经过药师或执业药师的审查，方可由基本医疗保险基金支付。严查不符合药品法定适应症及医保限定支付的，严查女性开男性用的药品、男性开女性用的药品，超量开药，应由工伤保险支付的药品等不规范行为，节约有限的基本医保基金。

(三)深化公立医院薪酬制度改革。市委编办、市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫健委会同市医保局等部门，将按照国家、省里有关文件精神，加强调研论证和统计分析，起草形成我市深化公立医院薪酬制度改革实施方案，提出医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩，统筹稳定收入、有效激励编内外人员薪酬待遇，逐步建立“以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现”的薪酬体系。完善公立医院人事制度的改革，真正体现医务工作者的劳动价值，让医生回归到治病救人的本质，而不是医院以创收为目标，充分体现公立医院的公益属性，推动公立医院高质量健康发展。

(四)进一步建立完善医保基金监管工作机制。一是建立通报、督办、考核机制，坚持每年组织考核一次，将考核结果向各区政府进行通报。二是建立医保行政与经办管理协同机制，明确两者的边界，专项检查由医保行政部门牵头，经办部门配合，日常稽核由经办部门组织实施，进一步规范检查发现问题处理的流程，做到问题处理及时，有效衔接。三是建立市区联动机制。进一步夯实分级管理，强化属地监管工作机制，建立信息共享和数据分析结果共享机制。建立市区医保基金监管联动机制，市区两级在大案要案联合查处、宣传造势、案件公开曝光、要情信息报告等方面同频共振，形成合力。四是强化部门联动机制。综合运用司法、行政、协议等手段，充分发挥医保、法院、检察、公安、财政、卫健等部门的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批大案要案，切实维护医保基金安全，切实维护广大人民群众的健康权益。